Νυχτερινή Ενούρηση

ΤΟ ΑΡΘΡΟ ΑΝΑΦΕΡΕΤΑΙ ΑΠΟΚΛΕΙΣΤΙΚΑ ΣΕ ΜΟΝΟΣΥΜΠΤΩΜΑΤΙΚΗ ΝΥΧΤΕΡΙΝΗ ΕΝΟΥΡΗΣΗ
Ο  έλεγχος των αποβολών 
Ο πλήρης έλεγχος των αποβολών (ούρων και κοπράνων) του ανθρώπου προϋποθέτει την ακεραιότητα των οργάνων και των συστημάτων που εμπλέκονται στη διαδικασία της ούρησης και της αφόδευσης. Η βέλτιστη και η ακριβής συνεργασία μεταξύ του εγκεφάλου, των περιφερικών  νεύρων, των μυών, του εντέρου και της ουροδόχου κύστης εξασφαλίζει τη στεγανότητα των σφιγκτήρων και τον πλήρη έλεγχο της ούρησης και της αφόδευσης.
 
Ενώ η πλειονότητα των ενηλίκων πληροί αυτές τις προϋποθέσεις και θεωρεί δεδομένο τον έλεγχο των αποβολών, τα παιδιά ακόμη και αν τις πληρούν, αρκετά συχνά χρειάζονται βοήθεια στο να καταλάβουν ξεκάθαρα τι ακριβώς είναι το ζητούμενο και πως αυτό επιτυγχάνεται. Τα παιδιά της σύγχρονης γενεάς αφοδεύουν και ουρούν μέσα στις πάνες μέχρι την ηλικία των 2,5χρόνων (μέσος όρος). Το 98% των παιδιών ηλικίας ≥3 ετών ελέγχει πλήρως τις αποβολές τη νύχτα και κατά τη διάρκεια της ημέρας. Ο έλεγχος των αποβολών πιθανότατα θα μπορούσε να επιτευχθεί και νωρίτερα, όπως στις προηγούμενες γενεές, όμως αυτό ως ανάγκη, έχει υποχωρήσει μπροστά στην άνεση που παρέχουν οι πάνες μιας χρήσεως στους εργαζόμενους γονείς (παρά το μεγάλο κόστος των πανών).
 
Οι πρόσφατες μελέτες έδειξαν ότι ενα σύγχρονο παιδί, το οποίο έχει ακέραια τα όργανα και τα συστήματατα που είναι υπεύθυνα για την ούρηση και την αφόδευση, μαθαίνει πρώτα να ελέγχει το έντερό του. Ως αποτέλεσμα σταματά να αφοδεύει τη νύχτα. Στη συνέχεια εκδηλώνει την ικανότητα να ειδοποιεί για την ανάγκη της αφόδευσης κατά τη διάρκεια της ημέρας. Έπεται η κτήση του ελέγχου των ουρήσεων κατά τη διάρκεια της ημέρας και ως τελευταία εμφανίζεται η ικανότητα του παιδιού να κοιμάται όλη τη νύχτα χωρίς να νιώθει την ανάγκη της ούρησης και να παραμένει εντελώς στεγνό.
 
Ένα φυσιολογικό παιδί, όταν ενυδατώνεται σωστά (πίνει αρκετό υγρό) και ουρεί τακτικά κατά τη διάρκεια της ημέρας μπορεί να κοιμηθεί άνετα και βαθιά κατά τη διάρκεια όλης της νύχτας, χωρίς να ξυπνήσει και χωρίς να βρέξει το κρεβάτι του. Ωστόσο, εάν αυτό το φυσιολογικό παιδί καταναλώσει υπερβολική ποσότητα υγρού πριν τον ύπνο ή και δεν ουρήσει πριν κοιμηθεί, είναι βέβαιο ότι θα ξυπνήσει για να ουρήσει. 
Ο ορισμός της Μονοσυμπτωματικής, Νυχτερινής Ενούρησης 
Τα παιδιά ηλικίας ≥5 χρονών, που δεν έχουν οργανικό ή ψυχολογικό πρόβλημα, ελέγχουν πλήρως τις αποβολές κατά τη διάρκεια της ημέρας αλλά καθυστερούν να αποκτήσουν την ικανότητα να κοιμούνται χωρίς να ουρούν στον ύπνο τους, θεωρείται ότι έχουν "πάθηση", η οποία ονομάζεται Μονοσυμπτωματική Νυχτερινή Ενούρηση. Στην ουσία πρόκειται για κάποια άγνωστης αιτιολογίας αθώα "ανωριμότητα" της συνεργασίας των οργάνων και των συστημάτων του οργανισμού, υπεύθυνων για τη νυχτερινή λειτουργία του ουροποιητικού συστήματος. Ακόμη και χωρίς καμία θεραπεία η κατάσταση αυτή αυτοπεριορίζεται (περνάει) με τον εξής ρυθμό: από τα 100 παιδιά με μονοσυμπτωματική νυχτερινή ενούρηση ηλικίας 5 ετών, κάθε επόμενο χρόνο τα 15 θα αποκτούν τον φυσιολογικό έλεγχο των ούρων τη νύχτα
Τι να κάνω αν το παιδί μου είναι ηλικίας ≤5 ετών και βρέχει το κρεβάτι του;

Οι επιλογές είναι δύο:

  1. να περιμένετε να γίνει 5 ετών και αν δεν σταματήσει να βρέχει το κρεβάτι του, να επισκεφτείτε τον παιδοουρολόγο
  2. να επισκεφτείτε τον παιδοουρολόγο άμεσα με σκοπό να ενημερωθείτε για τον βέλτιστο τρόπο εκπαίδευσης των παιδιών στην κτήση ελέγχου των αποβολών (ούρησης & αφόδευσης).
Τι κάνω αν το παιδί μου είναι ηλικίας ≥ 5 ετών και βρέχει το κρεβάτι του;
Τα παιδιά ηλικίας ≥5ετών με νυχτερινή ενούρηση θα πρέπει να εξετάζονται από παιδοουρολόγο. Ο σκοπός είναι να βρεθεί ή να αποκλειστεί κάποιο οργανικό, ψυχολογικό ή άλλο υπόβαθρο για την νυχτερινή ακράτεια των ούρων. Συνήθως τα παιδιά με τη νυχτερινή ενούρηση δεν έχουν ούτε οργανικά (σωματικά) ούτε ψυχολογικά προβλήματα. 
Για να εξοικονομήσετε τον δικό σας χρόνο, πριν την επίσκεψη σε παιδοουρολόγο θα πρέπει να έχετε μαζί σας τα αποτελέσματα των εξής πρόσφατων (1 μηνός το πολύ) εξετάσεων:
  1. μίας πρόσφατης γενικής ανάλυσης και καλλιέργειας ούρων
  2. ενός υπερηχογραφήματος των νεφρών, των ουρητήρων, της ουροδόχου κύστης. Ο παιδοακτινολόγος που θα κάνει το υπερηχογράφημα θα πρέπει οπωσδήποτε να μετρήσει τη χωρητικότητα  της ουροδόχου κύστης πριν την ούρηση (το παιδί να έχει εντονότατη ανάγκη για ούρηση) και το υπόλειμμα των ούρων μετά την ούρηση.
Αρχικά ο παιδοουρολόγος συλλέγει το λεπτομερές ιστορικό της πάθησης και της ζωής του παιδιού, το ιστορικό των συνηθειών του και της οικογένειάς του. Στη συνέχεια θα προβεί στην φυσική εξέταση του σώματος του παιδιού για να καταλήξει σε ένα προσωρινό συμπέρασμα.  Στο τέλος της πρώτης επίσκεψης ο ιατρός θα πρέπει να σας ζητήσει να συμπληρώσετε ένα ημερολόγιο ούρησης, η σωστή συμπλήρωση του οποίου επιτρέπει στον ιατρό να ξεκαθαρίσει εάν το παιδί σας έχει μονοσυμπτωματική, νυχτερινή ενούρηση ή έχει και συμπτώματα της διαταραχής της ούρησης κατά τη διάρκεια της ημέρας. Εάν ο ιατρός διαγνώσει μονοσυμπτωματική, νυχτερινή ενούρηση, η πιθανότητα να ζητήσει συμπληρωματικές εξετάσεις είναι απειροελάχιστη (δεδομένου του ότι ο ιατρός είναι ειδικός και ευσυνείδητος).
 
Τι θα βρούμε σε ένα παιδί με νυχτερινή ενούρηση όταν γίνουν οι εξετάσεις;

Είναι σπάνιο το σενάριο όπου ο παιδοουρολόγος θα διαγνώσει οργανικό πρόβλημα σε ένα παιδί που τον επισκέφτηκε λόγω της νυχτερινής ενούρησης. Παραδείγματος χάρη, η νυχτερινή ενούρηση προερχόμενη από την πολυουρία του σακχαρώδους διαβήτη ή από τη μικρή εκ γενετής ουροδόχο κύστη, θεωρείται ότι έχει οργανικό υπόβαθρο και παρόλα αυτά θεραπεύεται πλήρως με ειδικά φάρμακα.  

Ακόμη πιο σπάνιο είναι το σενάριο όπου ένα παιδί με νυχτερινή ενούρηση θα διαγνωστεί με ψυχολογικό πρόβλημα. Είναι αδιαμφισβήτητο ότι η νυχτερινή ενούρηση δυσκολεύει την κοινωνικοποίηση του παιδιού (πχ να κοιμάται σε σπίτι φίλων). Είναι πιθανό η νυχτερινή ενούρηση να μειώνει την αυτοεκτίμηση του παιδιού. Ωστόσο, οι σωστά και έγκαιρα ενημερωμένοι γονείς, χειριζόμενοι το πρόβλημα με υπομονή και αγάπη, συνήθως καταφέρνουν να προστατέψουν τα παιδιά τους από τις όποιες ψυχολογικές προεκτάσεις της νυχτερινής ενούρησης. 
Αρκετά συχνό είναι το σενάριο όπου ένα παιδί με κύριο παράπονο τη νυχτερινή ενούρηση, παρουσιάζει συμπτώματα ακράτειας ούρων και κατά τη διάρκεια της ημέρας. Εδώ δεν πρόκειται περί της μονοσυμπτωματικής, νυχτερινής ενούρησης αλλά περί μιας άλλης πάθησης - διαταραχής της ούρησης (ή των αποβολών).
 
Τι άλλο θα πρέπει να ξέρω;
Η δυσκοιλιότητα που συνήθως συνοδεύει τις διαταραχές της ούρησης και πολλές φορές παίζει τον ρόλο του κύριου αιτιολογικού παράγοντα, ενίοτε παρατηρείται και στα παιδιά με τη μονοσυμπτωματική, νυχτερινή ενούρηση. Όταν συνυπάρχει, θα πρέπει οπωσδήποτε να θεραπεύεται διότι βελτιώνει σε μεγάλο βαθμό και τις διαταραχές της ούρησης κατά τη διάρκεια της ημέρας και τη νυχτερινή ενούρηση.
 
Ένας ενήλικας με ιστορικό της νυχτερινής ενούρησης στην παιδική ηλικία έχει 33% πιθανότητα να γεννήσει παιδί που θα έχει νυχτερινή ενούρηση. Όταν και οι δύο γονείς είχαν νυχτερινή ενούρηση στην παιδική ηλικία, η πιθανότητα ότι το παιδί τους θα έχει νυχτερινή ενούρηση είναι 77%.
Οι ειδικές εξετάσεις που μελετούν τη συσχέτηση των ορμονών του παιδιού με την ποιότητα του ύπνου του και τον ρυθμό της παραγωγής των ούρων δεν κατέληξαν σε οριστικά συμπεράσματα. Ως εκ τούτου, η αιτιολογία της μονοσυμπτωματικής, νυχτερινής ενούρησης παραμένει άγνωστη. Θεωρείται μη βέλτιστο (επιθετικό, χρονοβόρο και δαπανηρό) οι ιατροί να προβαίνουν σε αυτές τις ειδικές εξετάσεις (ορμονολογικός ελέγχος κλπ), όταν από το ιστορικό και τη φυσική εξέταση του παιδιού γίνεται προφανές ότι το παιδί κατά πάσα πιθανότητα "πάσχει" από τη μονοσυμπτωματική, νυχτερινή ενούρηση.
 
Περί της θεραπείας
Η θεραπεία της μονοσυμπτωματικής, νυχτερινής ενούρησης συνίσταται στην διαμόρφωση των σωστών συνηθειών ούρησης και αφόδευσης κατά τη διάρκεια της ημέρας μαζί με την πρόσληψη ικανοποιητικής ποσότητας ύδατος. Η θεραπεία αυτή είναι γνωστή ως "γνωστική" επανεκπαίδευση  (cognitive retraining). Προϋποθέτει την ύπαρξη και τη σαφή έκφραση του σχετκού κινήτρου από το ίδιο το παιδί, καθώς επίσης τη μεθοδική εφαρμογή συγκεκριμένων μέτρων με σκοπό τη θεραπεία.
 
Η χρήση των σκευασμάτων της αντιδιουρητικής ορμόνης (βαζοπρεσσίνης) για την νυχτερινή ενούρηση είναι αποτελεσματική στο να “στεγνώσει" το κρεβάτι. Ωστόσο, παρέχοντας την "ως δια μαγείας" λύση του προβλήματος, καταργεί την προσωπική προσπάθεια του παιδιού και οδηγεί στη σχεδόν βέβαιη υποτροπή της πάθησης μετά τη διακοπή της θεραπείας. 
 
Η διακοπή του παιδικού ύπνου με σκοπό την προγραμματσιμένη νυχτερινή ούρηση (τα ξυπνητήρια) ενδέχεται να "στεγνώσει" το κρεβάτι. Το μέτρο αυτό, συγκρινόμενο με την αξία του νυχτερινού, καλής ποιότητας ύπνου για το νευρικό σύστημα και για την ευεξία της ημέρας που ακολουθεί, είναι εξορισμού αμφιλεγόμενο. 
 
Οι συμβουλές μου
Η "γνωστική" επανεκπαίδευση της ούρησης και της αφόδευσης (cognitive retraining) συνιστάται και είναι αποτελεσματική για τα παιδιά που εκφράζουν με σαφήνεια την ανάγκη τους για τη θεραπεία του προβλήματος.  Η διαδικασία της επανεκπαίδευσης ξεκινάει από την πρώτη στιγμή της συνάντησης με τον παιδοουρολόγο. Ο ιατρός επικοινωνώντας απευθείας με το παιδί, καλείται να καταλάβει αν το παιδί όντως θέλει να θεραπέυσει το πρόβλημα. Πολλά είναι τα παιδιά που ήρθαν στον ιατρό μόνο και μόνο επειδή τους έφεραν οι γονείς. Εάν η ανάγκη της θεραπείας υπάρχε, είναι πραγματική, προερχόμενη από το ίδιο το παιδί, τότε η ίαση του προβλήματος είναι απλά θέμα χρόνου. 
 
Η εμπειρία δείχνει ότι όσο περισσότερο ξέρει ο ίδιος ο ασθενής για την "πάθησή" του, τόσο περισσότερο μπορεί να βοηθήσει τον εαυτό του. Είναι σημαντικό το ίδιο το παιδί να μάθει από την ιατρική σκοπιά τις λεπτομέρειες που χαρακτηρίζουν την ούρησή του. Να μάθει πόσα υγρά πρέπει να πίνει, τι ώρα το βράδυ να σταματά να πίνει και να τρώει και πως με αυτόν τον τρόπο μειώνει τις πιθανότητες να βρέξει το κρεβάτι του. 
 
Ο ιατρός πρέπει να καταστήσει σαφές ότι ο ίδιος ο ασθενής δεν φταίει σε αυτό που του συμβαίνει, ο ίδιος ωστόσο μπορεί να λύσει το πρόβλημά του. Οι γονείς και ο ιατρός παίζουν σημαντικό, αλλά υποστηρικτικό ρόλο.  Σε καμία περίπτωση δεν βοηθά η πρόκληση από τους γονείς των αισθημάτων ενοχής και ντροπής στο παιδί. Το παιδί πρέπει να πιστέψει ότι ο στόχος είναι επιτεύξιμος και ότι η νυχτερινή ενούρηση  ΘΑ σταματήσει.
 

Για τα μικρότερα παιδιά, ανίκανα να κατανοήσουν το κίνητρο, συνιστάται η υπομονή και η αμέριστη αγάπη των γονέων.